L’ordinamento sanitario è la costruzione giuridica mediante la quale le istituzioni adempiono al dovere di proteggere la vita, se acconsentiamo all’idea che la salvaguardia della salute trova il proprio centro nell’articolo 32, comma 1, della Costituzione. A voler immaginare un sistema di cerchi concentrici, in uno più lontano si potrebbe rinvenire anche l’art. 38. L’elevazione di siffatti presìdi, a fondamentale prerogativa dell’individuo e interesse della collettività, innesta la centralità della persona sui doveri di solidarietà sociale stabiliti dall’articolo 2. Il benessere psico-fisico rileva, allora, in qualità di diritto primario, esigibile direttamente dall’individuo, laddove la Pubblica amministrazione abbia l’obbligo di garantirlo oltre ogni logica di puro rendimento contabile. Secondo una coordinata ermeneutica di interpretazione storica soggettiva, la volontà dei costituenti antepose la dignità umana al calcolo utilitaristico, imponendo all’azione pubblica di modellarsi sul valore intrinseco dell’essere umano affinché l’assistenza medica e l’organizzazione dei servizi proteggessero – e proteggano ancora oggi – l’integrità materiale e spirituale di ogni singola esistenza. La tesi del presente scritto risiede nella natura unitaria di questa funzione protettiva, atteso che lo Stato esprime la sua massima legittimazione sociale nel farsi garante universale, solido e omogeneo del soccorso di tutti i cittadini.
La concretizzazione di questo modello di salvaguardia trovò la sua pietra miliare nella Legge 23 dicembre 1978, n. 833, istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), attraverso il cui testo il Legislatore edificò un impianto universale ispirato ai princìpi di uguaglianza ed equità nell’accesso alle prestazioni. La riforma del 1978 superò le storiche divisioni delle vecchie mutue, le quali frammentavano l’assistenza in forza della posizione lavorativa, realizzando finalmente l’uguaglianza sostanziale promessa dall’articolo 3, comma 2, della Costituzione.
La mutazione – evolutiva o involutiva, a seconda delle letture che si possono dare sull’argomento – di questo disegno unitario si è palesata con le successive riforme e i processi di decentramento amministrativo, il cui corso ha parcellizzato la gestione della sanità. Anzitutto, la riforma del Titolo V della Costituzione, approvata con la Legge Costituzionale 18 ottobre 2001, n. 3, confermò e ampliò il portato della materia tra le competenze concorrenti, trasferendo alle realtà locali ampie facoltà organizzative e di gestione della spesa. I sostenitori di questo assetto evidenziano che la prossimità territoriale del decisore politico permetta una migliore allocazione delle risorse, stimoli l’efficienza gestionale e consenta di organizzare l’offerta terapeutica sulle specifiche peculiarità demografiche ed epidemiologiche delle singole regioni, superando le asserite rigidità del centralismo. Di contro, l’esperienza applicativa ha evidenziato il rischio di un regionalismo asimmetrico generatore di mobilità passiva e risposte differenziate a seconda della collocazione geografica del paziente, sollevando complessi interrogativi sulla tenuta dell’uguaglianza sostanziale. 
Il discorso sull’equilibrio tra uniformità e flessibilità ha trovato una nuova spinta con la Legge 26 giugno 2024, n. 86, recante disposizioni per l’attuazione dell’autonomia differenziata ai sensi dell’articolo 116, terzo comma, della Costituzione. Chi promuove questo modello argomenta che la devoluzione di specifiche funzioni possa premiare le amministrazioni “virtuose”, favorire la sperimentazione di modelli organizzativi all’avanguardia e responsabilizzare le classi dirigenti locali sul piano fiscale. Al contempo, le voci critiche paventano il pericolo di una cristallizzazione degli storici divari geopolitici del Paese, temendo che la compartecipazione ai tributi erariali possa favorire i territori a maggiore capacità fiscale a detrimento dei princìpi di solidarietà e perequazione interregionale.
La complessità di questo bilanciamento è emersa chiaramente nella storica sentenza n. 192/2024 della Corte costituzionale. La Consulta ha rigettato una visione dicotomica del sistema, chiarendo che l’autonomia differenziata non è in sé incompatibile con il dettato costituzionale, a patto che non si traduca in un privilegio locale e che rispetti rigorosamente i princìpi di sussidiarietà, adeguatezza e solidarietà nazionale. I Giudici delle Leggi hanno così individuato il punto di equilibrio nella previa, rigorosa definizione e nel finanziamento dei Livelli Essenziali delle Prestazioni (LEP), i quali non devono configurarsi quale soglia minima di sopravvivenza, ma divenire standard necessario per garantire i diritti civili e sociali uniformi sull’intero territorio della Repubblica.
La conclusione logico-sistematica di questo confronto trova la sua sintesi in un modello di cooperazione istituzionale, dove lo Stato centrale agisce in veste di regolatore e garante. Le amministrazioni periferiche mantengono il compito di declinare le prestazioni sul territorio con la necessaria flessibilità, mentre il legislatore nazionale esercita il dovere esclusivo, sancito dall’articolo 117, secondo comma, lettera m), della Costituzione, di stabilire i parametri che devono essere assicurati a tutti. Nel comparto in esame, questa riserva si traduce nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), previsti dal Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 12 gennaio 2017, recentemente aggiornato dal Decreto ministeriale del 3 agosto 2026. Questi standard vincolano le scelte locali e offrono una sede legale alle esigenze della programmazione sanitaria.
L’equilibrio tra bisogni terapeutici e risorse finanziarie ha un alleato fondamentale nella giurisprudenza della Corte costituzionale, la cui sentenza del 16 luglio 1999, n. 309, chiarì che le esigenze della finanza pubblica non possono mai calpestare il nucleo irriducibile del diritto alla salute. Il principio ha trovato ulteriore stabilità nella celebre sentenza del 16 dicembre 2016, n. 275, per il cui tramite la Consulta ribadì che sono i diritti incomprimibili delle persone a dover incidere sul bilancio, laddove l’equilibrio finanziario non può condizionarne la doverosa erogazione. Perciò, i criteri di riparto del Fondo sanitario nazionale – originati dall’articolo 1, comma 34, della Legge n. 662/1996 e profondamente innovati dal Decreto Legislativo 6 maggio 2011, n. 68 in materia di fabbisogni standard e dai meccanismi perequativi ai sensi dell’art. 119 Cost., con successivo aggiornamento della disciplina imposto dal Decreto ministeriale del 30 dicembre 2022 mediante l’introduzione dei correttivi del tasso di mortalità prematura e dell’indice di deprivazione socio-economica – si rivelano lo strumento concreto attraverso cui le istituzioni convergono verso il superamento della spesa storica, sostenendo al contempo la sostenibilità dei conti pubblici e l’effettività della tutela uniformemente sul territorio.
L’ordinamento sanitario ha propri princìpi e regole, entro cui il diritto pubblico generale, le istanze di autonomia territoriale e gli obblighi di cura devono essere contemperati per tutelare la persona nella sua interezza. La sovranità statale e l’autonomia regionale non si pongono in termini di mutua esclusione, ma di necessaria complementarità, volta a tradurre la solidarietà costituzionale in condizioni di efficienza organizzativa per i professionisti della salute e risposte efficaci per i pazienti. L’attività del giurista, in limine, consiste nell’osservare la tenuta di fragili equilibri nel tempo.
